西日本土佐錦魚保存会 入会申し込み書

　私、（　　　　　　　印 ）は、西日本土佐錦魚保存会の会則に則り、定められた
飼育技術の向上、鑑賞のあり方を研究し、また会員相互の親睦を図ることを誓います。

　会則に反し、または会員相互の親睦を害し、または会の体面を著しく汚す行為をした時は、
除名処分となってもなんら不服を申し立てません。 

（平成　　 年　　 月　　 日）

西日本土佐錦魚保存会　会長殿 

●他に入会している愛好会と事務局所在

（　　　　　　　　　　　　）：（　　　　　　　　　　　　　）
（　　　　　　　　　　　　）：（　　　　　　　　　　　　　）
（　　　　　　　　　　　　）：（　　　　　　　　　　　　　）

●紹介者（　　　　　　　　　印　・　無　）※無い場合には無に○

●事務局からの連絡手段の希望

※    事務の都合上、出来るだけ、上に挙げたものを選択下さい
・電子メール：メールアドレス（　　　　　　　　　　　　　　　）
・FAX：（FAX番号　　　　　　―　　　　 　　―　　　　　　）
・その他：（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 

●住所（〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

 ふりがな　（　　　　　　　　　　　　　　　）

●氏名（　　　　　　　　　）

●年齢（　　　歳）

●電話番号（　　　　　　　　　　　　　）

●携帯電話番号（　　　　　　　　　　　　　）※さしつかえなければ

●ご職業（　　　　　　　　　　　　）

●土佐錦魚飼育暦（　　　　　　年）、その他（　　　　　　　）

●飼育規模（　　　　　　　　　　　　　）※丸鉢や舟の数、大きさ、水槽など

●飼育場所など（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

●その他連絡事項など、自由記入欄

（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）